Não cabe à operadora de planos de saúde estabelecer o tratamento mais adequado para o paciente, pois essa tarefa é do médico. Com esse entendimento, o juiz Ernane Fidelis Filho, do 4º Juizado Especial de Fazenda Pública do Distrito Federal, condenou uma empresa a custear um tratamento que havia recusado.
Um paciente idoso. J. T. que sofre de câncer, cliente do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, recebeu a recomendação médica de se submeter a uma radiocirurgia pulmonar. Apesar de ter sido pedido pelo médico especialista que o acompanhava, o procedimento foi negado pela operadora. A empresa alegou que não há motivo para a radiocirurgia pulmonar, já que o idoso tem uma “doença ativa abdominal”.
O cliente, então, foi ao Judiciário para pedir que a cirurgia seja custeada, além de uma indenização por danos morais. Para o juiz, a negativa foi indevida, mas o mero descumprimento contratual não enseja o dano moral, a não ser quando se trata de ameaça à vida.
No caso em análise, segundo o julgador, não houve demonstração de piora da situação psicológica do idoso. Assim, ele negou a reparação por danos morais, mas concedeu uma liminar para obrigar a operadora a pagar pelo tratamento.
“Não cabe ao plano de saúde estabelecer qual o tratamento mais adequado para a condição clínica do paciente, sendo esta prerrogativa do médico assistente. Assim, não se justifica a negativa de cobertura fundada apenas na ausência de pertinência, ao ver da auditoria médica do plano de saúde, quando a doença e os tratamentos indicados estão incluídos na cobertura oferecida pelo plano de saúde”, escreveu o julgador.
O escritório Aline Vasconcelos Advocacia representou o idoso.
Fonte: Conjur
